Les cancers des voies aéro-digestives supérieures, c’est-à-dire de la cavité buccale (lèvre, langue, plancher buccal, gencive), du pharynx (gorge), du larynx (cordes vocales) sont les 5e cancers en terme d’incidence en France.
Les facteurs de risques classiques restent la consommation excessive d’alcool et de tabac mais depuis plusieurs années, nous assistons à une augmentation significative des cas de cancers de l’oropharynx (amygdale, voile du palais et base de la langue) en lien avec le virus HPV également impliqué dans les cancers du col de l’utérus. La prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces cancers évolue pour apporter un diagnostic plus précis, une prise en charge mini-invasive dans le cas de petites tumeurs et des techniques chirurgicales de reconstructions optimales pour les tumeurs plus avancées.
Les patients du Centre Hospitalier de Libourne peuvent aujourd’hui bénéficier de ces progrès.
Vidéo-endoscopie haute définition et NBI (Narrow Band Imaging)
Le service d’ORL a fait l’acquisition il y a 1 an de matériel d’endoscopie équipé d’un vidéo-endoscope haute définition associé à des techniques de traitement de la lumière permettant un diagnostic plus précis des lésions de la muqueuse. Le NBI pour Narrow Band Imaging, développé par la marque OLYMPUS, permet de mettre en évidence des modifications de la microvascularisation de la muqueuse afin de mieux préciser l’extension locale des tumeurs, guider les prélèvements et détecter plus facilement des lésions cancéreuses débutantes.
Le Centre Hospitalier de Libourne est à ce jour le seul établissement public de Gironde à bénéficier de cette technique en ORL.
Ganglion sentinelle et petites tumeurs de la cavité buccale
La prise en charge des tumeurs de petits stades de la cavité buccale (T1-T2N0) est en première intention chirurgicale. Le traitement de référence associe l’exérèse de la tumeur et la réalisation d’un curage ganglionnaire cervical uni ou bilatéral en fonction de la localisation de la tumeur primitive. Afin de limiter la morbidité du curage, il est désormais possible de proposer à ces patients la technique du ganglion sentinelle.
Le patient est pris en charge en Médecine Nucléaire la veille de la chirurgie et un traceur radioactif est injecté par le chirurgien au niveau de la tumeur de la cavité buccale. Une tomoscintigraphie de repérage est ensuite réalisée afin de repérer les ganglions sentinelles qui sont ensuite retirés lors de la chirurgie le lendemain à l’aide d’une sonde de détection en peropératoire. Si les ganglions sont sains après analyse anatomo-pathologique, le patient évite un curage ganglionnaire avec une cicatrice importante, des potentielles douleurs voire impotence fonctionnelle au niveau des épaules et un risque de complications post opératoires plus important (hématome). Le curage est néanmoins nécessaire, et réalisé dans un second temps, si un ou plusieurs ganglions sont atteints par le cancer. Un premier patient a été opéré en collaboration avec le Pr Philippe FERNANDEZ (Chef de Service) et le Dr Quentin CEYRAT (Assistant partagé Bordeaux/Libourne) du service de Médecine Nucléaire du CHU de Bordeaux. Ceci a permis d’organiser le circuit patient et de pouvoir proposer dès que cela est possible cette prise en charge à nos patients.
Le développement de cette technique pourra s’inscrire dans le cadre du développement futur de l’activité de Médecine Nucléaire sur l’Hôpital de Libourne.
Reconstructions par lambeaux libres pour les cancers ORL de stade avancés
Les tumeurs de stades localement avancés posent des problèmes fonctionnels et les techniques de reconstructions permettent de les compenser.
Depuis de nombreuses années, les reconstructions par lambeaux libres micro-anastomosés ont démontré leur efficacité, leur fiabilité et leur supériorité par rapport aux lambeaux pédiculés classiques en particulier pour les tumeurs de la cavité buccale. L’équipe d’ORL a été renforcée par l’arrivée du Dr Elliot PASCAL, assistant partagé entre Bordeaux et Libourne, chirurgien maxillo-facial et spécialisé en microchirurgie, ce qui a permis de débuter cette activité.
Un premier patient a pu bénéficier d’une reconstruction par lambeau libre ante-brachial sur le Centre Hospitalier de Libourne pour une tumeur avancée de la langue. Le lambeau constitué de la peau et des tissus sous-cutanés adjacents est prélevé sur un site à distance de la zone à reconstruire (l’avant-bras) accompagné d’une artère nourricière (l’artère radiale) et de veines.
Une fois la tumeur retirée, la langue est reconstruite par le lambeau dont les vaisseaux (artère et veine) sont ensuite «branchés» sous microscope opératoire à des vaisseaux du cou. L’intervention est réalisée par 2 chirurgiens, l’un réalisant l’exérèse et la reconstruction de la langue et l’autre le prélèvement du lambeau et les micro-anastomoses vasculaires.
Rééducation et réhabilitation de la voix et de la déglutition
L’équipe du service d’ORL a été renforcée par l’arrivée de deux orthophonistes à temps partiel, mesdames Victoire PERCHERON et Stéphanie POULAIN, spécialisées en cancérologie ORL et laryngologie.
Un parcours patient a été élaboré pour les patients devant subir une laryngectomie totale (ablation complète des cordes vocales et trachéostomie définitive). Un temps d’information sur les conséquences fonctionnelles et esthétiques est réalisé associé autant que possible à la rencontre d’un patient volontaire et bénévole ayant déjà été opéré afin que les patients puissent mieux appréhender la vie après cette chirurgie aux conséquences lourdes. Elles participent activement à la réhabilitation vocale et de la déglutition après chirurgie et poursuivent la prise en charge sur l’hôpital ou en collaboration avec les orthophonistes de ville.
Projets à venir et collaborations
Avec le démarrage prochain de l’activité de chirurgie robotique, les patients auront accès à une chirurgie mini-invasive de dernière génération minimisant ainsi les séquelles des traitements.
Des projets d’équipements en endoscopie haute définition au bloc opératoire sont également à l’étude. L’équipe paramédicale du service de Chirurgie 1 et de la consultation d’ORL s’implique afin d’harmoniser et d’optimiser la prise en charge de ces patients qui est souvent complexe. Un projet d’infirmière de Temps d’Accompagnement Soignant est également en réflexion afin de mieux accompagner les patients dans un parcours de soins difficile qui va changer leur vie.
Le développement de la prise en charge des cancers est un enjeu important pour l’Hôpital. Le service d’ORL s’inscrit dans cette dynamique qui nécessite une collaboration étroite entre différentes spécialités qui offrent également au sein de notre Hôpital l’accès aux dernières innovations (radiothérapie avec modulation d’intensité (IMRT), immunothérapies parfois dans le cadre d’essais cliniques, gastrostomie percutanée par voie radiologique sous anesthésie locale) et une prise charge pluridisciplinaire impliquant également les services d’odontologie, gastro-entérologie, d’accompagnement et de soins palliatifs, diététiciens, psychologues et kinésithérapeutes.
Dr D. FONMARTY, Chirurgien ORL
