La Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique (CPRE) est un examen combinant endoscopie et radioscopie et qui permet le diagnostic et surtout le traitement d'affections du système bilio pancréatique.
Les indications sont multiples allant de pathologies bénignes, au premier rang desquelles la lithiase du cholédoque, à des affections malignes. L’indication à la réalisation de ce geste est en général une obstruction canalaire qui peut être en rapport avec un comblement du canal (ex : calcul), un rétrécissement du canal (ex : cholangiocarcinome) ou une compression externe du canal (ex : ganglion du hile hépatique). Pour les pathologies « frontières » entre l’endoscopie et la chirurgie viscérale, les dossiers sont systématiquement discutés avec les collègues chirurgiens de l’hôpital, expérimentés sur ces problématiques bilio-pancréatiques.
La CPRE se pratique au Centre hospitalier de Libourne en salle de bloc opératoire, patient endormi, avec un endoscope à vision latérale qui permet de se positionner de façon stable dans le duodénum, face à la papille, sorte de "porte de sortie" des conduits biliaire (cholédoque) et pancréatique (canal de Wirsung).
Il faut ensuite cathétériser cette papille pour monter un fil guide dans les voies biliaires/pancréatiques et ensuite l'utiliser tel un téléphérique pour les instruments afin d’opacifier, dilater, libérer ou encore appareiller (prothèse type stent), suivant la nature de la lésion à traiter. Comme tout acte d’endoscopie, le nettoyage et l’entretien de cet appareil fragile occupe une place importante, de même que la gestion des outils consommables, nombreux en interventionnel. C’est donc toute une équipe d’IDE, AS, pharmaciens, hygiénistes, sans oublier les anesthésistes et IADE qui est mobilisée pour rendre possible et sécurisée cette activité.
L’examen est le plus souvent programmé mais il peut dans le cas des angiocholites aigues mal tolérées être pratiqué en urgence, afin de libérer rapidement la bile infectée. Une hospitalisation conventionnelle est en général nécessaire pour toute CPRE, pour préparer le patient (consultation anesthésie, vérification de l’hémostase) et pour la surveillance post sphinctérotomie (section du sphincter d’Oddi par bistouri électrique).
Du fait de ses complications rares mais graves (pancréatite aigue, angiocholite, hémorragie, perforation,…qui représentent chacune environ 1% des examens) et des progrès en imagerie des voies biliaires (scanner, IRM, écho endoscopie) cet examen n'est plus utilisé qu'à des fins thérapeutiques. La présence du service de réanimation sur site est bien sûr un gage de sécurité supplémentaire pour le patient.
Cet outil précieux vient enrichir la gamme interventionnelle d'endoscopie digestive de l'hôpital de Libourne, qui comprend déjà polypectomies, hémostase de lésions hémorragiques (ulcères, angiodysplasies), ligatures de varices oesophagiennes, dilatations pneumatiques et mise en place de prothèses oesophagiennes/entérales pour sténoses.
La maitrise de cet examen apporte une plus grande autonomie au service d'hépato-gastro entérologie et limite le transfert de patients souvent âgés et fragiles vers les centres d'endoscopies bordelais. De plus les médecins des nombreux services amenés à prendre en charge ces patients ont désormais un interlocuteur unique sur site permettant d'harmoniser la prise en charge et de gagner du temps d’organisation.
Après élaboration du projet, achat du matériel, formation de l'opérateur et de deux infirmières d'endoscopie digestive au CHU de Bordeaux, formation à la manipulation et désinfection des endoscopes, les premiers examens ont été réalisés en Janvier 2019. Depuis, cet examen a été proposé à plus d'une quinzaine de patients soit un à deux par semaine. Il y aura logiquement une augmentation de cette activité dans un futur proche pour dépasser la centaine de patients par an.
Dr J.MATHURIN, Hépato-Gastro-Entérologue
