Hypertrophie bénigne de prostate, énucléation laser (H.O.L.E.P.)

L’hypertrophie bénigne de prostate est une pathologie très fréquente chez l’homme. Cette hypertrophie bénigne de prostate se traduit par des troubles urinaires du bas appareil de type obstructif (diminution de la force du jet nécessité de pousser pour uriner, sensation de mal vider sa vessie) et de type irritatif (miction fréquente de petite quantité, envie urgente, fuite). Cette pathologie non traitée peut aboutir à des complications comme la rétention aiguë d’urine, l’infection urinaire récidivante, la formation de calcul intra-vésical ou l’insuffisance rénale.

En France, plus de 2 millions d’hommes après 50 ans souffrent des troubles urinaires en rapport avec une hypertrophie bénigne de la prostate. En cas d’échec du traitement médical, une intervention chirurgicale leur est proposée. Près de 80 000 interventions sont ainsi réalisées chaque année en France. 

Historiquement  deux techniques sont utilisées : la résection endoscopique par les voies naturelles et l’adénectomie voie haute pour les très grosses prostates imposant une ouverture de l’abdomen.

Voir Schéma 1 - Résection endoscopique par voies naturelles

Depuis une dizaine d’années plusieurs nouvelles techniques sont apparues :

  • la vaporisation bipolaire (disponible à Libourne depuis 3 ans) permettant d’opérer les patients sous anti coagulants ou antiagrégants plaquettaires (Kardégic®, Plavix®).
  • La vaporisation laser (Greenlight®) fait partie des nouvelles techniques utilisant un laser, elle permet une diminution de la durée de l’hospitalisation, diminue de façon importante le saignement per et post opératoire. En revanche elle est réservée aux prostates de tailles moyennes et ne permet pas une analyse anatomopathologique.

 

En 1998 la première énucléation laser (HOLEP® : Holmium Laser Enucleation of the Prostate) a été réalisée en Nouvelle Zélande. Cette technique consiste à  retirer en un seul bloc l’hypertrophie bénigne de la prostate.  L’intervention est effectuée à l’aide un endoscope introduit dans le canal de l’urètre .L’ énucléation s’effectue par une fibre Laser Holmium de forte puissance (100 watts) piloté par un écran vidéo de contrôle. La partie centrale de la prostate une fois libérée est fragmentée dans la vessie à l’aide d’un morcélateur. Une sonde vésicale est mise en place en fin d’intervention.

Ce traitement est encore en cours de développement en France car il nécessite un entrainement important du chirurgien avec une courbe d’apprentissage plus élevée que pour les autres nouvelles techniques. Largement utilisée dans certains pays européens et anglo-saxons, l'HOLEP présente des résultats fonctionnels à long terme identiques aux techniques de références.

 

Disponible  depuis novembre 2013 à L’hôpital de Libourne, le service d’urologie est le dixième centre français à proposer cette technique (source Lumenis®). Avec plus de 120 procédures à ce jour, les opérateurs maitrisent cette technique récente et difficile.

Voir Schéma 2 - le laser HOLEP

Les avantages de l’HOLEP sont nombreux :

  1. baisse importante de la durée d’hospitalisation, avec même possibilité de réaliser l’intervention en chirurgie ambulatoire chez des patients jeunes en bon état général.
  2. diminution du saignement per et post opératoire.
  3. possibilité d’effectuer la procédure chez des patients sous antiagrégants plaquettaires.
  4. Grace à son principe d’énucléation ; l’HOLEP permet une analyse anatomopathologique.
  5. Le volume de la prostate n’est plus un facteur limitant à la voie endoscopique.
  6. Par ailleurs l’utilisation de sérum physiologique comme liquide d’irrigation, pendant l’intervention, n’entraîne aucun risque pour le patient en cas de réabsorption contrairement au liquide utilisé dans la résection classique.

En pratique dans la plupart des cas, les patients sont convoqués dans le service le matin de l’intervention, l’opération durent environ 90 minutes .la reprise de l’alimentation se fait le soir même, la sonde vésicale est retirée le lendemain matin et le patient retourne à domicile dans l’après-midi. L’analyse anatomopathologique est envoyée au médecin traitant la semaine suivante enfin une visite de contrôle est programmée trois mois après l’intervention. Un arrêt de travail d’une durée de 10 jours est généralement prescrit.

Cette technique peut aussi être réalisée en chirurgie ambulatoire avec retour à domicile le jour même avec la sonde qui sera retirée par une infirmière le surlendemain.