Trou Maculaire

L'oeil est constitué comme un appareil photographique : en avant, la cornée et le cristallin jouent le rôle de l'objectif et de la lentille, en arrière, la rétine remplit la fonction de la pellicule. La rétine est un tissu neurosensoriel composé de cellules visuelles. La macula en est le centre et est responsable de la vision fine (acuité visuelle, couleurs, contrastes). La rétine située autour de la macula correspond à la perception du champ visuel. Le trou maculaire (TM) est une déhiscence rétinienne ronde de la macula responsable d’une baisse d’acuité visuelle. Dans la majorité des cas le trou maculaire est idiopathique mais peut survenir aussi après un traumatisme ou dans la myopie forte. Cette affection atteint principalement les patients de plus de 60 ans et le plus souvent les femmes. Son traitement est chirurgical mais non urgent. Non traité, il entraîne en quelques mois une baisse profonde et irréversible de la vision centrale.

 

Qu'est-ce qu'un trou maculaire?

Une adhérence excessive du gel vitréen sur la macula serait responsable de la formation du trou maculaire.

Différents stades d’évolution du trou maculaire définissent 2 types de prise en charge :

  • Stades précoces qui correspondent au début de formation du trou maculaire ou menace de trou : Une simple surveillance médicale régulière s’impose.
  • Stade évolués correspondent à un trou maculaire constitué : La chirurgie devient alors la seule option de traitement. La taille du trou fait sensiblement varier le déroulement de la chirurgie, ainsi que le pronostic.

 

Symptômes

La baisse d’acuité visuelle occasionnée par le TM est variable et peut dans certains cas passer inaperçue. Le + souvent, le patient note l’apparition d’une vision ondulée (métamorphopsies) et/ou d’une tâche centrale (scotome) gênant la lecture. 

Le diagnostic est le plus souvent réalisé lors de la consultation à l’examen du fond d’œil. Une imagerie de la rétine par Tomographie par cohérence optique (OCT) permet de confirmer le diagnostic, de préciser le stade, la taille du trou maculaire et de guider l’indication chirurgicale.

 

Evolution

  • La fermeture spontanée d’une menace de TM peut survenir lors de la séparation de la traction vitréo-maculaire. (jusqu’à 50% des cas)
  • La fermeture des TM de pleine épaisseur est plus rare (5 à 10%) et concerne surtout les TM de petite taille (<250µm).

L’acuité visuelle décroît progressivement lors de la constitution du TM et se stabilise après quelques mois et la lecture devient pratiquement impossible. 

La bilatéralisation du TM survient dans 10% des cas.

 

Traitement 

En ce qui concerne les TM de pleine épaisseur (> 250 µm), la chirurgie reste ce jour le seul traitement efficace pour fermer ce TM.

Cette intervention n’est pas urgente. Elle est souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale ou anesthésie générale.

La chirurgie consiste à réaliser une vitrectomie complète (ablation du corps vitré) avec libération de la traction maculaire exercée par la hyaloïde postérieure. Le pelage de la limitante interne autour du trou est couramment effectué pour augmenter le taux de succès et diminuer le risque de réouverture du trou. En fin d’intervention, l’œil est rempli d’un gaz non expansif (SF6,C2F6 ou C3F8) qui permettra un tamponnement du trou maculaire nécessaire à sa fermeture. 

En post opératoire, le patient devra réaliser une position bulle (face vers le sol) au moins 10 h/j pendant un minimum de sept jours.

La présence de gaz intra-oculaire contre indique tout voyage en altitude>1000m, le transport aérien et l’utilisation de protoxyde d’azote lors d’une anesthésie générale. L’utilisation de l’huile de silicone dans le traitement des TM reste exceptionnelle. 

Le décollement de rétine post opératoire est la complication la plus redoutée (2 à 5% des cas). L’apparition d’une cataracte secondaire après une vitrectomie est habituelle dans les mois ou années qui suivent la chirurgie.

Actuellement, un traitement par injection intravitréenne d’Ocriplasmine donnerait des résultats intéressants dans certains stades débutants de TM.

 

Evolution post opératoire

Le lendemain de l’intervention, l’œil peut être relativement rouge et sensible mais non douloureux.

La vision est très limitée en raison de la présence intra-oculaire du gaz. La vision reviendra progressivement au fur et à mesure que le gaz se dissipera (15 jours à un mois selon le type de gaz). Le patient pourra observer quelques jours après l’opération un niveau mobile correspondant à la bulle de gaz. Ensuite cette bulle qui peut se fragmenter en plusieurs, et sera visible dans le champ visuel inférieur. 

Une consultation à 7 jours et 1 mois après la chirurgie sont nécessaire pour éliminer des complications post-opératoires (hypertonie oculaire et décollement de rétine) et vérifier la fermeture ou non du TM. 

En cas de douleur oculaire importante associée ou non à des maux de tête, nausées, vomissements ou de baisse d’acuité visuelle majeure, le patient devra consulter en urgence.

 

Résultats et suivi

Le succès anatomique de la chirurgie est défini par la fermeture du TM. Le taux de guérison dépasse couramment les 90% tous stades confondus. Les résultats semblent meilleurs dans les TM récents et de petite taille (<400 µm).

L’acuité visuelle post opératoire est dans la majorité des cas améliorée si le TM est fermé. L’acuité visuelle augmente progressivement sur plusieurs mois puis baisse à nouveau en raison de l’apparition d’une cataracte. L’acuité visuelle sera optimale après la chirurgie de celle-ci.

Le succès fonctionnel des TM anciens (> 1 an) et des larges TM (>800µm) semble plus limité.

Principe de vitrectomie
Chirurgie de Vitrectomie Mini-invasive
Trou maculaire au fond d'oeil