Des progrès majeurs ont été réalisés depuis plusieurs années dans la prise en charge des patients atteints de tumeurs hépatiques. Grâce à l’évolution des différentes techniques d’imagerie (scanner, IRM avec produit de contraste hépato spécifique, échographie hépatique de contraste) le diagnostic des tumeurs hépatiques est devenu plus précoce, plus sensible et plus spécifique.
Qu’ils s’agissent de tumeurs bénignes dont certaines peuvent être des lésions précancéreuses (adénomes dans certains cas) ou de tumeurs malignes d’emblée (tumeur primitive ou secondaire) la résection chirurgicale est considérée le plus souvent comme le seul traitement curatif pour traiter de nombreux patients.
Le nombre de résection hépatique a énormément progressé depuis ces dernières années avec pour objectif principal la guérison. Parallèlement la prise en charge s’est améliorée en matière de suites opératoires avec une diminution des complications et de la mortalité post opératoire. La diminution de la morbidité postopératoire est due à une meilleure préparation du patient à l’intervention chirurgicale (lutte contre la dénutrition, immunonutrition préopératoire) et conjointement à une meilleure prise en charge peropératoire et postopératoire. La technique opératoire vise à diminuer les pertes sanguines et diminuer les transfusions de culots globulaires qui sont les facteurs péjoratifs corrélés aux complications post résections hépatiques.
Au cours de la transsection du parenchyme hépatique, l’anesthésiste va maintenir une pression veineuse centrale basse, et le chirurgien pourra clamper le pédicule hépatique. En cas de clampage prolongé il peut y avoir des conséquences délétères sur le foie restant après la résection (phénomène d’ischémie-reperfusion). Des innovations techniques ont permis de réaliser la section hépatique de façon plus sûre en terme de contrôle de saignement et d’identification des différents éléments anatomiques (éléments vasculaires et canaux biliaires par exemple) permettant de diminuer les temps de clampage pédiculaire.
A l’origine, cette séparation des tissus se faisaient entre deux doigts (digitoclasie) puis grâce à une pince dite de « kelly » (kellyclasie). L’écrasement du tissu hépatique permet d’identifier les vaisseaux sanguins et les canaux biliaires pour réaliser des ligatures ou des thermofusions électives. La technique moderne utilise un dissecteur à ultrasons : émission d’ultrasons associée à une irrigation et à une aspiration. Cet instrument habituellement utilisé en neurochirurgie (chirurgie des tumeurs cérébrales) va détruire les cellules du parenchyme hépatique et isoler les éléments vasculaires et biliaires. En effet grâce aux ultrasons (effet de cavitation) les cellules hépatiques plus fragiles vont être détruites à l’inverse des structures fibreuses (les vaisseaux sanguins et canaux biliaires) : tout cela facilitant les hémostases et la biliostase.
Les éléments vasculaires et biliaires seront contrôlés par des fils, des clips ou par des thermofusions.
Depuis maintenant presque deux ans le Centre Hospitalier de Libourne s’est doté d’un dissecteur à ultrason (Dissecteur CUSA ) consacré uniquement à la chirurgie de résection hépatique. Cela a permis de réaliser des hépatectomies majeures (résection de plus de trois segments hépatiques) complexes avec plus de sécurité et d’augmenter le nombre de résection dite standard.
L’apport de ce dissecteur, conjointement avec les autres aspects de la prise en charge fait de la chirurgie hépatique une chirurgie bien réglée avec une mortalité quasi nulle et une faible morbidité.
Au sein de l’hôpital, la prochaine étape dans la prise en charge des tumeurs hépatiques sera l’apport des techniques de radiofréquence (destruction thermique des tumeurs par radiologie interventionnelle) qui pourra être combiné aux résections hépatiques.
Dr M. Martenot, Chirurgien digestif
